点击回看：上消化道出血Hp感染一例
点评专家：陆红教授上海交通大医院
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点评要点
关于病史及检查中的描述及问题
第一，在现病史方面，患者以黑便入院，基本可以考虑为消化道出血，一般需要询问患者用药史，如中药汤剂、抗生素或非类固醇类抗炎药（NSAID）类药物的服用史等。本例患者曾服用阿司匹林，但在现病史中未反应用药情况。
第二，在既往史中记录本患者有上消化道出血史，这样的病历描述并不提倡。如果患者既往胃镜检查提示胃溃疡或炎症，既往史应体现为胃溃疡史或胃炎史，如果仅有胃部不适或者大便发黑，应体现为黑便或呕血史，而不是上消化道出血史。
第三，患者就诊时血色素为12g，之后检查血色素降为11g，此种情况应建议患者立即去急诊就诊，留观补液或给予质子泵抑制剂（PPI）治疗。但在病历中可以看到患者进行了呼气试验，这样的处理有所欠缺。
第四，胃镜检查提示十二指肠线性溃疡，胃角存在瘢痕，应诊断复合溃疡。但病历中并没有关于线性溃疡（a2或s1期）及瘢痕（s2期）分期的描述，本患者不属于溃疡活动期，应在病历中体现无活动性病变。
关于诊断中存在的问题
本例上消化道出血作为第一诊断仍存在改进之处。上消化道出血明确病灶在屈氏韧带以上，可以表现为呕血、黑便，屈氏韧带以下可仅表现为黑便或血便。本例患者主诉为黑便，但不能排除下消化道出血。此外，仅仅诊断复合型溃疡不能完全解释黑便症状。
因此，本病例应注意不要漏诊其他消化道疾病引起的消化道出血，如消化道憩室、消化道息肉、间质瘤等，不能仅诊断为复合型溃疡伴消化道出血，应建议患者进行全消化道检查，避免漏诊其他消化道病变。
关于后续治疗及随访中存在的问题
消化道出血患者幽门螺杆菌的处理，不应仅仅给予四联抗幽门螺杆菌（Hp）疗法。应先行检查（胃镜、肠镜或CT）并给予止血处理，给予PPI至大便转黄后再考虑呼气试验、胃镜复查，最后给予抗Hp治疗。
从抗HP方案来说，该病例符合我国最新的抗Hp治疗指南——2周4联疗法。但存在以下几点不足：①阿莫西林1gtid，超过指南剂量；②克拉霉素2次重复使用，即使患者呼气试验转阴，但这也不符合指南标准。最新指南特别指出，克拉霉素及左氧氟沙星继发耐药较高，既往治疗失败后不应继续使用。
关于讨论和总结中存在的问题
作者在讨论中提及老年人依从性差，但在实际治疗过程中，老年患者依从性较好。
在最新指南中考虑到老年人基础疾病较多，既往既往使用抗生素较多，用药安全性差，所以建议老年患者的治疗方案应评估获益和风险，再根据基础疾病及药物的使用情况选择安全高效的治疗方案，而不是因为患者高龄而选择是否治疗，或
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