消化性溃疡的药物治疗
一、消化性溃疡的概述
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的溃疡（约占95%），即胃溃疡和十二指肠溃疡，发病率占总人口的10%，各年龄段人群均可发病，青壮年多发，男性多于女性。
（一）消化性溃疡的病因
传统认为：是由胃酸和胃蛋白酶对胃、十二指肠的腐蚀作用与胃肠粘膜防御系统之间的不平衡所造成的。
目前认为：更重要的是胃窦部Hp（幽门螺旋杆菌）感染导致消化性溃疡。约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均由幽门螺旋杆菌感染导致。根除幽门螺旋杆菌，可以显著降低消化性溃疡的复发率。
胃酸分泌过多；或者胃粘膜保护功能削弱，让胃酸入侵而刺激胃黏膜层下的细胞组织，当其一或者两者同时发生时，溃疡便会形成。
（二）促成消化性溃疡的外部因素
1、遗传因素
2、地理区域、环境因素
3、精神因素：精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张等可引起本病发生或者加重。
4、饮食因素：饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。
5、药物及化学品的刺激：非甾体抗炎药、抗血小板药。
6、吸烟。
二、消化性溃疡病的临床表现
多数消化性溃疡患者表现为腹部反复性及节律性疼痛，少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状，极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。
（一）主要症状
1、?慢性过程（病程可达数年至数十年），反复性发作（常有季节性，常在秋冬及冬春之交发病），节律性（①十二指肠溃疡常表现为饥饿痛，两餐之间出现上腹痛，持续至下一餐进餐后缓解；或者夜间痛或清晨痛。②胃溃疡表现为餐后痛，餐后约1h出现，持续1~2h后缓解），缓解期与发作交替，发作时疼痛有规律性：
（1）上腹痛可为隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛、灼烧样痛，长期反复发作。
（2）疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作。
（3）疼痛与饮食关系：进食或服碱性药物可试疼痛缓解。
①胃溃疡常在餐后0.5-1h疼痛，持续1~2h逐渐消失。
②十二指肠溃疡则在餐后2~3h开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或者夜晚睡前疼痛。
2、伴有恶心：呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。
3、发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点在中线偏左。
4、胃和十二指肠溃疡的主要区别在于：
区别点
胃溃疡
十二指肠溃疡
发生部位
胃
十二指肠球部
发病几率
高
较低，相当于胃溃疡的1/3
疼痛发生时间
餐后0.5~1h
餐后2~3上
压痛点
中线偏左
中线偏右
胃酸分泌
降低或正常
升高或正常
选择用药
增强防御因子药，促进胃排空药
减弱攻击因子药，抑酸药
（三）并发症
并发症有大出血，表现为扣血、柏油样便、面色苍白、出冷汗、头昏、眼花、心悸、血压下降等；穿孔时，突然上腹部剧痛，继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、烦躁不安；如年龄较大、病期较长，而近期疼痛性质改变，明显消瘦、贫血等，应考虑有癌变的可能性。
老年人由于生理病因在表现上有许多特点，大致为：①平时症状较轻微，出血和穿孔往往是首发表现；②溃疡常发生在胃体的上部，其疼痛常放射到背部和胸部剑突上方，出现胸骨后痛，酷似不典型的心绞痛和心肌梗死；③消化道溃疡的穿孔率比青壮年高2~3倍，穿孔后出现全腹压痛、反跳痛、腹部肌肉强直；④合并出现幽门梗阻，老年人在进食后，常感上腹部饱胀和不适，呕吐可见到隔餐和隔日的实物。如老年人的尾部疼痛变成持续的或不规则的，同时伴有消瘦、食欲减退、贫血、大便潜血等，应警惕有癌变的可能。
三、消化性溃疡病的治疗
（一）非药物治疗
确诊后一般采取综合性治疗，目的的缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神刺激、消除有害环境因素，饮食宜有节律，并停用导致溃疡和出血的药物治疗。
（二）药物治疗
对消化性溃疡治疗的目的是：①缓解或消除症状；②治愈和加速创面愈合；③防止溃疡复发；④防止严重并发症（如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻）。
1、根除幽门螺旋杆菌治疗
根除幽门螺旋杆菌治疗不但可以促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。因此，只要是有幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡，无论初发还是复发、活动期或愈合期、有无并发症，均应根除幽门螺螺旋杆菌。具体如下：
一线方案a
示例
备注
四联疗法，幽门螺旋杆菌根除率较高
PPI+克拉霉素+
阿莫西林+铋剂7~14d
埃索美拉唑20mgbid餐前30min
枸橼酸铋钾0.6gbid餐前30min
阿莫西林1.0gbid餐后30min
克拉霉素mgbid餐后30min
无青霉素过敏史并曾用过青霉素，否则做皮试
克拉霉素避免与他汀类同服。分餐制，避免再感染
PPI+克拉霉素+
阿甲硝唑+铋剂7~14d
甲硝唑0.4gbid餐后30min
其他同上
用于青霉素过敏，但耐药性高
三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但Hp根除率下降
aHp根除率不足90%。治疗失败者间隔3~6个月后补救治疗。阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复使用）。
2、抑制胃酸治疗
溃疡愈合时间通常为十二指肠溃疡4周，消化性溃疡6~8周，愈合速度与抑酸治疗的强度和持续时间成正比，溃疡过于快速愈合将影响愈合质量。
（1）组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
（2）胃泌素受体阻断剂：丙谷胺
（3）胆碱受体抑制剂：哌仓西平于早、晚餐前1.5h服用
（4）质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
3、口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、氧化镁及复方制剂。
4、胃粘膜保护剂
（1）硫糖铝：餐前1h服用
（2）铋剂：铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋
（3）古法酯：每片mg中含古法酯50mg和铝硅酸镁50mg
目前治疗上联合用药，治疗效果更好。
四、用药注意事项
（1）根除幽门螺线杆菌治疗用药前应权衡全身情况，避免出现药物不良反
应。例如他汀类药物与克拉霉素同服可增加肌溶解风险，可暂时停服；对于患者有心律失常的，应慎用克拉霉素。
（2）服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者，长期服用质子泵抑制剂，可导
致维生素B12缺乏，需要补充。
（3）使用抗酸剂和铋剂，需要注意：①肾功能情况；②便秘情况，如氢氧
化铝凝胶和铋剂有便秘作用，铝碳酸镁有轻泻或便秘作用；③老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时，可影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松；铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆；骨折患者不宜服用；阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可使病情加重，可增加阑尾穿孔的危险，应禁用。
（4）抗酸药、铋剂、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂不要与餐后服用，多在腹痛前、腹痛时临时服用；且不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类多种药物何用，以免影响药物吸收。
（5）溃疡活动期应停用胃粘膜损害药物，如非甾体抗炎药；如果需要服用这些药物，应先确认消化道疾病史和有无出血、上腹痛等情况；并先根除幽梦螺旋杆菌治疗；可选用胃肠损害相对小的药物，或者最小有效剂量，或联合使用抑酸药。
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